Одной из основных задач страховой медицины является обеспечение прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь. Реализуется задача двумя путями: выстраиванием обратной связи с пациентами и проведением контрольно-экспертных мероприятий медицинской помощи.
Основной целью экспертизы является выявление типичных нарушений в оказании медицинской помощи и оформлении медицинской документации, предупреждение их в дальнейшем.
За текущий период 2026 года экспертами страховых медицинских организаций региона проверено 84 лечебно-профилактических учреждения. Рассмотрено 71 599 случаев оказания медицинской помощи, из них в рамках медико-экономической экспертизы проверено 57 927 случаев, 13 832 случая прошли экспертизу качества медицинской помощи.
Экспертизы качества медицинской помощи проводились как в плановом порядке, так и внепланово: по всем жалобам граждан на доступность и качество медицинской помощи, по всем летальным исходам при оказании медицинской помощи, при оказании медицинской помощи онкологическим пациентам, в случае несвоевременной постановки пациентов на диспансерное наблюдение, в случае проведения экстракорпорального оплодотворения и т.д.
С целью проверки обоснованности выводов, сделанных страховыми организациями при проведении первичных экспертиз качества медицинской помощи специалистами территориального фонда повторно проверено 1 522 случая оказания медицинской помощи.
В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи выявлено 6 044 нарушения, что составляет 43,7% от всех проверенных случаев, наиболее частыми из которых являются:
- невыполнение/ненадлежащее выполнение порядков медицинской помощи и клинических рекомендаций – 46,6%;
- отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций и дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица и объем оказанной медицинской помощи – 32,7%;
- непредставление без объективных причин лечебными учреждениями на экспертизу медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи – 10%;
- необоснованное назначение лекарственных препаратов, нерациональная лекарственная терапия, связанные с риском для здоровья пациента – 3,6%;
- несоответствие сведений в первичной медицинской документации и в реестре счетов – 2,6%,
- наличие искажения и несоответствие сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания, представленных в медицинской документации – 2,4%.
Результаты проведенных экспертиз систематически рассматриваются на заседаниях Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Ульяновской области.
Со стороны как страховых компаний, так и территориального фонда на регулярной основе ведется организационно-методическая работа в виде семинаров с руководством и сотрудниками лечебных учреждений с рассмотрением как наиболее часто встречающихся, так и вопиющих нарушений, обсуждением возможных путей их устранения.
