Опубликована новая версия типового договора о финансовом обеспечении ОМС, который заключается между территориальным фондом ОМС и страховой медорганизацией (СМО) для совместной работы в регионе. Скорректированы как перечень нарушений, за которые фонд накладывает на СМО санкции, так и показатели работы страховщика, которые говорят о качестве его работы.
По ряду нарушений изменилась методика начисления санкций. Например, нарушение порядка выдачи полиса ОМС ранее облагалось штрафом в 3 тысячи рублей за каждый случай, теперь – в 20% от среднего подушевого норматива финансирования терпрограммы ОМС. Такую же замену произвели для ошибки при внесении данных в единый реестр застрахованных и других пунктов.
Из перечня санкций исключили отказ СМО в заключении договора на оказание медпомощи с медорганизацией, включенной в реестр клиник на территории, а также отсутствие информационных стендов или плакатов в пунктах выдачи полисов. В текущей версии договора за каждое из этих нарушений начисляется штраф в 100% подушевого норматива.
Исключили требования к СМО, связанные с работой региональных сегментов федерального реестра застрахованных, поскольку с 1 декабря вводится единый реестр на всей территории РФ.
Значительно изменился перечень показателей работы СМО, которые те обязаны открыто публиковать. Ранее в списке были такие показатели, как доля умерших застрахованных, не прошедших диспансеризацию и не обратившихся за медпомощью, наличие круглосуточного многоканального телефона для застрахованных и другие. Смертность в работе СМО предлагают теперь не учитывать, оставив основные показатели эффективности – доля информированных, опрошенных людей, качество обслуживания клиентов, количество обоснованных жалоб пациентов и медорганизаций по проверенным СМО случаям лечения.
В процессе обсуждения проекта новой версии договора, размещенного еще в апреле 2022-го, из показателей также пропала «доля жалоб застрахованных лиц, урегулированных страховыми медицинскими организациями экстерриториально».
Более значимый контроль ТФОМС над страховыми компаниями может появиться в новой версии №326-ФЗ «Об ОМС», поправки в который сейчас проходят межведомственные согласования. Предполагается, что от того, насколько эффективно работает СМО, будет зависеть размер ее финансирования, сейчас же показатели деятельности, прописанные в договоре, предназначены больше для ознакомления застрахованными.
Источник: https://vademec.ru/
