Результаты контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за 2022 год

 Важнейшим направлением по защите прав застрахованных граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи является проведение страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом экспертиз случаев оказания медицинской помощи жителям Ульяновской области в лечебных учреждениях, работающих в сфере обязательного медицинского страхования. 

Экспертизы проводятся на основании Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».  
Основной целью является выявление типичных нарушений оказания медицинской помощи, ведения медицинской документации и предупреждение их в дальнейшем.

В 2022 году организованы контрольно-экспертные мероприятия в 91 медицинской организации, проверено 136670 случаев оказания медицинской помощи, из них в рамках медико-экономической экспертизы проверено 107624 случая, 29046 случаев прошли экспертизу качества медицинской помощи.

Экспертизы проводились как в плановом порядке, так и при возникновении поводов для внеплановой проверки. Так, по всем жалобам граждан на доступность и качество медицинской помощи проверено 688 случаев, при оказании медицинской помощи онкологическим пациентам с применением противоопухолевого лечения – 7823 случая, 38648 повторных обращений пациентов за медицинской помощью в короткие сроки с одним и тем же заболеванием, 4612 случаев несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение пациентов, которым оно предусмотрено по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи.

С целью проверки обоснованности выводов, сделанных страховыми медицинскими организациями при проведении первичных экспертиз специалистами территориального фонда повторно проверено 4542 случая оказания медицинской помощи, из них 4423 случая в плановом порядке, 119 – по претензиям лечебных учреждений в связи с несогласием с результатами первичных экспертиз.

В ходе всех видов контрольно-экспертных мероприятий выявлено 12274 нарушения, что составляет 9,0% от всех проверенных случаев. 
Наиболее частыми из которых являются:

1. Несоблюдение клинических рекомендаций, порядков и стандартов медицинской помощи по выполнению необходимых пациенту диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств (21%).
2. Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (20%).
3. Непредставление без объективных причин лечебными учреждениями на экспертизу медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи (18%).
4. Отсутствие либо несоблюдение требований к оформлению информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа от него (13%).
5. Несоответствие данных медицинской документации данным реестров счетов (13%).
6. Наличие признаков искажения и несоответствие сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания, представленных в медицинской документации (8%).
7. В 5% применялось необоснованное назначение лекарственных препаратов, нерациональная лекарственная терапия, связанные с риском для здоровья пациента.

Общая сумма финансовых санкций к медицинским организациям по результатам всем видов экспертиз составила 152,6 млн. рублей, что составило 0,9% от суммы средств, направленных медицинским организациям на оказание медицинской помощи за 2022 год.