Во исполнение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» страховые медицинские организации и ТФОМС Ульяновской области осуществляют контрольно-экспертные мероприятия случаев оказания медицинской помощи населению Ульяновской области во всех медицинских организациях, работающих в сфере обязательного медицинского страхования.
За 1 квартал 2023 года экспертизам подверглись 32920 случаев оказания медицинской помощи, из них в рамках медико-экономической экспертизы специалистами-экспертами проверено 26250 случаев, 6670 случаев прошли экспертизу качества медицинской помощи.
Экспертизы проводились как в плановом порядке, так и при возникновении поводов для внеплановой проверки. Так, в связи с жалобами застрахованных граждан на доступность и качество медицинской помощи проверено 197 случаев, при проведении химиотерапии онкологическим пациентам – 973 случая, 9401 - при повторных обращениях пациентов за медицинской помощью в короткие сроки с одним и тем же заболеванием, при оказании медицинской помощи, закончившейся летальным исходом – 1007 случаев.
Специалистами ТФОМС Ульяновской области повторно проверено 2198 случаев оказания медицинской помощи с целью проверки обоснованности выводов, сделанных страховыми медицинскими организациями при проведении первичных экспертиз, из них 17 – по претензиям лечебных учреждений.
По результатам всех видов экспертиз выявлено 4494 нарушений, что составляет 13,6% от всех проверенных случаев. Основные нарушения:
- несоблюдение клинических рекомендаций, порядков и стандартов медицинской помощи, регламентирующие необходимые пациентам диагностические, лечебные мероприятия, оперативные вмешательства (64%);
- отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (15%);
- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (7%);
- необоснованное назначение лекарственных препаратов (6%);
- непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в лечебном учреждении без объективных причин (4%);
- отсутствие либо несоблюдение требований к оформлению информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа от него (4%);
- наличие признаков искажения сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания, представленных в медицинской документации (0,5%).
