Решаем вместе
Проблемы с полисом ОМС? Напишите, чтобы получить ответ от фонда ОМС
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Телефон единого контактного центра, круглосуточно

8-800-100-73-09
Написать нам

Программа ОМС

Что такое программа ОМС?


Полис ОМС

Переоформление полиса

Приостановление действия полиса

Права граждан
Статья 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" 
Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
   а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
      б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.Если Вы меняете место жительства или Ваша страховая компания прекратила свою деятельность в сфере ОМС, Вы имеете право на замену страховой компании чаще одного раза в год.

Обязанности граждан
Застрахованные лица обязаны:

     1) при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении);
     2) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 
     3) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.


Защита прав застрахованных

Медицинская помощь
Программа ОМС
ОМС является частью государственной системы социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.
Цель ОМС – обеспечить каждому гражданину РФ при наступлении страхового случая (болезни, травмы, родов …) медицинскую и лекарственную помощь бесплатно в объёме и на условиях программы ОМС.
В Ульяновской области виды и объемы медицинской помощи, а также условия и сроки её предоставления гражданам по ОМС определены Законом Ульяновской области
«О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ульяновской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (Постановление Правительства Ульяновской области №792-П от 27.12.2019)

Узнать, какие медицинские организации обслуживают конкретный адрес в Ульяновской области, можно в разделе на сайте «Доктор 73»

Амбулаторная медицинская помощь
Амбулаторная медицинская помощь предоставляется:
  • в городских поликлиниках
  • женских консультациях
  • консультативно-диагностических центрах
  • амбулаторно-консультативных отделениях стационаров
  • кожно-венерологических диспансерах,
  • стоматологических поликлиниках
Амбулаторная медицинская помощь включает:
  • посещения участковых врачей-терапевтов, в том числе на дому
  • консультации врачей-специалистов, лабораторные и диагностические исследования (при наличии направления лечащего врача)
  • диспансеризацию и профилактическую помощь
  • лечение в дневном стационаре

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется по территориально-участковому принципу.

Поликлинику можно выбрать по месту жительства (работы, учебы).
Поликлинику можно поменять – один раз в год или чаще при смене места жительства.
Для этого необходимо обратиться с выбранную поликлинику с заявлением о прикреплении на имя главного врача.

Гражданину не вправе отказать в прикреплении к выбранной им поликлинике по месту его фактического проживания (работы, учебы). При необходимости амбулаторная медицинская помощь оказывается врачами на дому. При прикреплении гражданина к поликлинике по месту его работы или учебы медицинская помощь на дому будет оказана врачами поликлиники, в зоне обслуживания которой он фактически проживает.

Сроки ожидания 
Незамедлительно осуществляется осмотр пациента и лечебные мероприятия медицинским работником, к которому обратился гражданин при состоянии здоровья, требующем оказания экстренной медицинской помощи.
Не более 2 часов после обращения пациента в медицинскую организацию - срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме.
 
ВАЖНО ЗНАТЬ! Если МО не может предоставить гражданину необходимую плановую медицинскую помощь в вышеуказанные сроки, то она обязана направить его в другую медицинскую организацию, включенную в перечень МО, участвующих в выполнении Территориальной программы ОМС. Если гражданин согласен на оказание медицинской помощи с превышением установленных сроков, его согласие должно быть оформлено письменно.

При оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме:
Не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию - срок приема участкового терапевта, педиатра, врача общей практики (семейного врача).
14 календарных дней с момента обращения пациента в медицинскую организацию - срок ожидания приема врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание).
3 рабочих дня - срок проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание.
14 календарных дней со дня назначения - срок ожидания проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, УЗИ) и лабораторных исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).
14 календарных дней - срок ожидания проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии (за иключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).
7 рабочих дней со дня назначения - сроки проведения диагностических, инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание.
3 рабочих дня с момента постановки диагноза онкологического заболевания - срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентов с выявленным онкологическим заболеванием
14 календарных дней со дня выдачи направления лечащим врачом - срок ожидания медицинской помощи в дневном стационаре; для пациентов с онкологическими заболеваниями – не более 7 календарных дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (состояния).

Срок ожидания медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) определяется в соответствии с медицинскими показаниями для оптимальных условий начала процедуры ЭКО.
 
Плановые консультации
врачей-специалистов, диагностические и лабораторные исследования, а также лечение в дневном стационаре осуществляются бесплатно по направлению лечащего врача.
Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи.
«При оказании плановой амбулаторной медицинской помощи сроки и место проведения основных диагностических мероприятий должны быть назначены лечащим врачом, и указаны им в медицинской карте».

Как получить амбулаторную медицинскую помощь в частных медицинских организациях системы ОМС?
В системе ОМС Ульяновской области работают около 100 негосударственных медицинских организаций. Большинство из них оказывают только отдельные медицинские услуги – консультативные и диагностические. Получить медицинскую помощь в них можно, если имеется направление в эту медицинскую организацию, выданное лечащим врачом поликлиники, к которой гражданин прикреплен по полису.
Вместе с тем отдельные негосударственные медицинские организации оказывают полный комплекс поликлинической медицинской помощи по территориально-участковому принципу и, соответственно, к ним можно прикрепиться для получения амбулаторной медицинской помощи на постоянной основе.
Подробную информацию о работе в ОМС негосударственных медицинских организаций можно получить в страховой компании.
Зачем вам нужен полис ОМС?
Полис ОМС – это документ, который подтверждает ваше право получать бесплатно медицинскую помощь на всей территории России в объёме базовой программы ОМС, а также на территории Ульяновской области в объёме Территориальной программы ОМС.
При получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи по программам ОМС вы обязаны предъявлять полис ОМС.
Полис ОМС гарантирует, что оплату оказанной вам медицинской помощи в системе ОМС осуществит страховая компания, которая выдала полис.
Полис ОМС старого образца (выдан до 1 мая 2011 года) продолжает действовать до замены его на полис ОМС нового образца.


Полис ОМС нового образца может быть:
  1. В виде бумажного полиса формата А5 со штрих-кодом.
  2. В виде пластиковой карточки с электронным носителем информации и фотографией владельца.

Кому выдаётся полис ОМС?
  • Гражданам Российской Федерации, со дня государственной регистрации рождения.
  • Иностранным гражданам и лицам без гражданства, постоянно или временно проживающим в Российской Федерации.
  • Лицам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
  • Временно пребывающим в РФ трудящимся государств – членов ЕАЭС – Евразийский экономический союз.
  • Временно пребывающим в РФ иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников ЕАЭС.

Кому не выдается полис ОМС?
  • Военнослужащим и лицам, приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи.

Как получить полис ОМС?
  1. Необходимо выбрать страховую медицинскую организацию из числа работающих по обязательному медицинскому страхованию в Ульяновской области.
  2. Лично или через своего представителя обратиться в выбранную страховую компанию.


 Документы, необходимые для получения полиса ОМС гражданами Российской Федерации:


В возрасте 14 лет и старше:
  1. Паспорт гражданина РФ либо временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта, СНИЛС
Для ребёнка до 14 лет:
  1. Свидетельство о рождении
  2. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка
  3. СНИЛС (при наличии)

Документы, необходимые для получения полиса ОМС иностранным гражданам, лицам без гражданства:
 
  1. паспорт иностранного гражданина, лица без гражданства
  2. вид на жительство или разрешение на временное проживание
  3. для законного представителя застрахованного лица – паспорт и документ, подтверждающий полномочия застрахованного лица
  4. СНИЛС
  5. трудовой договор трудящегося иностранного гражданина государства - члена ЕАЭС
  6. отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина (для трудящегося иностранного гражданина государств - членов ЕАЭС)

Для беженцев:
 
  1. свидетельство о предоставлении временного убежища.

Где получить полис ОМС?
  • В пунктах выдачи полисов ОМС страховых компаний.

Порядок выдачи полисов ОМС
Полис ОМС единого образца выдается в два этапа:
 
  • 1 этап: в день подачи заявления выдается временное свидетельство.
По нему вы сможете беспрепятственно получать бесплатную медицинскую помощь по ОМС в любом регионе РФ.  Срок действия временного свидетельства ограничен - до момента получения полиса ОМС, но не более сорока пяти рабочих дней с даты его выдачи.
 
  • 2 этап: Полис ОМС выдается при поступлении полисов в регион. Страховая компания направит смс-сообщение.
Полис ОМС единого образца изготавливается централизованно на фабрике ГОЗНАКА.
Застрахованное лицо по ОМС вправе иметь только один полис.
Полис ОМС действует на всей территории России вне зависимости от того, в каком регионе он был вам выдан. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса ОМС, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Более подробная информация по разделу «Полис ОМС» изложена в Правилах обязательного медицинского страхования (приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н).

Без ограничения срока действия полис ОМС выдается гражданам Российской Федерации.
С ограничением срока действия до конца текущего календарного года полис ОМС выдается:
  • Постоянно и временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства.
  • Временно пребывающим на территории РФ трудящимся государств – членов ЕАЭС.
  • Временно пребывающим на территории РФ иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников ЕАЭС.
  • Лицам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
  • При обращении за полисом указанных категорий граждан с 1 ноября до 31 декабря текущего года - полис выдается на срок до конца следующего календарного года

Полис ОМС не нужно менять при смене места жительства или страховой компании.

Полис подлежит обязательному переоформлению при: 
  • Изменении фамилии, имени, отчества, пола, даты или места рождения.
  • Установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
Дубликат полиса выдается при:
  • Ветхости и непригодности полиса
  • Утрате ранее выданного полиса 
Более подробная информация по разделу «Переоформление полиса» изложена в Правилах обязательного медицинского страхования (приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н).
Приостановление действия полиса обязательного медицинского страхования и признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным (Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н)

В соответствии с частью 8 статьи 49 Федерального закона военные комиссариаты передают в территориальные фонды сведения о призванных на военную службу гражданах, предусмотренные пунктами 1 и 6 части 2 статьи 44 Федерального закона, и информацию о начале, сроке и окончании военной службы.

Территориальный фонд приостанавливает действие полиса лиц, застрахованных в субъекте Российской Федерации, на указанный срок военной службы со дня получения данных сведений территориальным фондом и обеспечивает отражение сведений в едином регистре застрахованных лиц в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, принявшая от застрахованного лица, указанного в части 1 статьи 49.1 Федерального закона (за исключением проходящих военную службу по призыву), заявление о сдаче (утрате) полиса, не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о сдаче (утрате) полиса, передает сведения о застрахованном лице в территориальный фонд.

Территориальный фонд приостанавливает действие полиса лиц, застрахованных в субъекте Российской Федерации, со дня получения территориальным фондом сведений и обеспечивает отражение данных сведений в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

В соответствии с частью 6 статьи 49 Федерального закона федеральный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел передает в Федеральный фонд сведения, предусмотренные пунктами 1 и 6 части 2 статьи 44 Федерального закона:

1) о лицах, гражданство Российской Федерации которых прекращено;

2) об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулирован вид на жительство в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»;

3) об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулировано разрешение на временное проживание в соответствии с Федеральным законом № 115-ФЗ;

4) о лицах, признанных беженцами на территории Российской Федерации, при утрате ими статуса беженца или лишении их статуса беженца в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Территориальный фонд обеспечивает отражение сведений в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета и признает полис недействительным со дня поступления данных сведений.
Статья 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Застрахованные лица имеют право на:

- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис
  • обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  • - выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; (раздел о порядке получения полиса ОМС)
  • - замену страховой медицинской организации один раз в год. Для этого необходимо до 1 ноября выбрать страховую компанию и обратиться с заявлением в один из её пунктов выдачи полисов ОМС или в МФЦ.
  • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации
  • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации
  • получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
  • защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
  • возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
  • возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
  • защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования
Если Вы меняете место жительства или Ваша страховая компания прекратила свою деятельность в сфере ОМС, Вы имеете право на замену страховой компании чаще одного раза в год.
При выборе страховой медицинской организации следует учесть: рейтинг СМО на сайте ФОМС www.ffoms.ru, отзывы в Интернете, рекомендации знакомых, впечатления от личного общения с сотрудниками страховой компании.
Застрахованные лица обязаны:
  • предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
  • уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Самый главный помощник в ОМС - это Ваша страховая компания (телефон и адрес указаны на полисе ОМС)
  • Оплачивает медицинской организации Ваше лечение и обследование в рамках территориальной программы ОМС
  • Контролирует объёмы, сроки, качество и условия предоставления Вам медицинской помощи по ОМС
  • Разъясняет Ваши права на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС

«Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи» Минздрава РФ
Специалисты страховой компании придут Вам на помощь
  • Если не соблюдаются сроки предоставления медицинской помощи
  • Если Вам предлагают оплатить лечение, обследование, лекарства
  • Если есть претензии к качеству лечения
Отдел по работе с гражданами ТФОМС Ульяновской области.
Амбулаторная медицинская помощь

Скорая и неотложная помощь

Стационарная медицинская помощь

Диспансеризация

Центры здоровья