Специалисты контакт-центра в системе ОМС обрабатывают в среднем 100 обращений за сутки

На сегодняшний день высока ответственность по охране прав застрахованных граждан на доступную, бесплатную медицинскую помощь. Для оперативной и адресной консультативной помощи в сфере обязательного медицинского страхования в регионе сформирована и успешно функционирует институт страховых представителей. Страховой представитель – это сотрудник компании, в задачу которого входит непосредственное взаимодействие с гражданами и помощь при получении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Позвонив на телефон горячей линии единого Контакт-центра 8-800-100-73-09, гражданин услышит страхового представителя 1 уровня страховой компании или оператора 1 уровня территориального фонда.
Специалисты подробно расскажут:
- где и кому можно получить полис ОМС, какие документы предъявить;
- в каких случаях необходимо уведомить свою страховую компанию;
- адреса и номера телефонов ближайших офисов страховых организаций;
- что делать с полисом ОМС военнослужащим;
- какие медицинские организации работают в сфере ОМС в нашем регионе;
- в каких случаях пациент имеет право выбрать лечебное учреждение и врача;
- какая медицинская помощь пациенту положена по полису ОМС;
- какие обследования проводятся в рамках диспансеризации в поликлинике.
В среднем за сутки специалистами всех уровней обрабатывается порядка 100 звонков. С начала года на телефон горячей линии поступило уже 13245 обращений.
Если вопрос более конкретный, требующий работы по фактам нарушения оказания медицинской помощи, несоблюдении сроков или отказа в ней в определенном лечебном учреждении, звонок будет переадресован на страхового представителя 2 уровня. Эти «поверенные» прошли соответствующую подготовку по знанию порядков и стандартов медицинской помощи. В их функцию входит организация работы с гражданами по информированию и сопровождению при оказании медицинской помощи, по защите законных интересов в сфере ОМС.
Высшее звено института страховых поверенных – страховые представители 3 уровня. Это специалисты с высшим медицинским образованием, стажем работы во врачебной специальности и соответствующей подготовкой.
Все спорные и сложные случаи на основе письменных обращений, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи, ложатся на их стол. Они проводят экспертизы на основании жалоб граждан с последующим информированием их о результатах и выявленных нарушениях. При необходимости организуют правовую поддержку интересов пациентов в рамках досудебного и судебного разрешения спорных вопросов.
С начала года поступило 492 письменных обращения от граждан, из них около 80%, это обращения за консультацией (разъяснением), остальные 20% — это жалобы на доступность и качество медицинской помощи в медицинских организациях, на замену бесплатной медицинской помощи платными услугами. На основании практически всех жалоб специалистами проводятся экспертные мероприятия с привлечением врачей экспертов и последующим оповещением обратившегося о результатах проведения экспертиз.